Avis au demandeur : Ce document doit être lu et compris conjointement à l’avis d’offre de participation (AOP). Veuillez le lire au complet avant de remplir le formulaire. En cas de contradiction ou d’écart, le présent document prévaut. Au besoin, veuillez communiquer avec le contact mentionné dans l’AOP. Une fois ce formulaire rempli, veuillez le transmettre avec les autres documents requis (selon la méthode prévue à l’AOP). Il est à noter que la communication par voie électronique pourrait ne pas rencontrer les exigences du gouvernement du Canada quant à la protection des données. Les renseignements fournis seront traités conformément à la Loi sur l’accès à l’information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

SECTION 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
Nom légal de l’organisation, selon les documents de constitution en personne morale ou d’enregistrement (voir section 9)
Cocher la case appropriée : Chercheur principal (CP) ou cochercheur principale (CoCP) canadien Cochercheur canadien avec un partenaire international	Nom de l’avis d’offre de participation de l’agence spatiale internationale partenaire :
Type d’organisation : ☐ Université ou établissement d’enseignement postsecondaire canadien ☐ Organisation à but non lucratif qui mène ses activités au Canada et qui y est établie
Nom complet du chercheur	Nom complet du représentant dûment autorisé de l’organisation (personne qui peut légalement engager l’organisation par l’approbation de documents tels que ententes, contrats, etc.)
Titre/poste	Titre/poste
Adresse	Adresse
Téléphone	Télécopieur	Téléphone	Télécopieur
Courriel	Courriel
Préférence linguistique pour la correspondance

SECTION 2 – SOMMAIRE DE LA DEMANDE
Titre du projet:
Montant demandé à l’ASC par année financière du gouvernement (1er avril au 31 mars)	Budget total du projet (ASC + autres sources de financement, le cas échéant)
Année 1 (1er avril 2025 – 31 mars 2026)	Année 2 (1er avril 2026 – 31 mars 2027)	Année 3 (1er avril 2027 – 31 mars 2028)	Total pour l’ASC
Veuillez résumer le projet (maximum de 150 mots) à l’aide de termes non techniques convenant à une diffusion publique. Ce résumé sera utilisé à des fins de divulgation publique et d'annonces si votre proposition est sélectionnée.
Coûts totaux du projet:	Date de début prévue (aaaa-mm-jj) : Date de fin prévue (aaaa-mm-jj) :

SECTION 3 – MEMBRES DE L’ÉQUIPE
Veuillez fournir le nom et les coordonnées des membres de l’équipe. Veuillez joindre le curriculum vitae (CV) ou le CV commun canadien (CVC) de chacun des membres de l’équipe. Joindre une page supplémentaire au besoin. Veuillez énoncer les rôles et les responsabilités de chaque personne qui participe au projet de recherche proposé.
Membre 1 de l’équipe (demandeur)
Nom complet	Téléphone
Titre/poste	Courriel
Organisation	Rôle dans le projet
Responsabilités dans le cadre du projet
Membre 2 de l’équipe
Nom complet	Téléphone
Titre/poste	Courriel
Organisation	Rôle dans le projet
Responsabilités dans le cadre du projet
Membre 3 de l’équipe
Nom complet	Téléphone
Titre/poste	Courriel
Organisation	Rôle dans le projet
Responsabilités dans le cadre du projet
Membre 4 de l’équipe
Nom complet	Téléphone
Titre/poste	Courriel
Organisation	Rôle dans le projet
Responsabilités dans le cadre du projet
Membre 5 de l’équipe
Nom complet	Téléphone
Titre/poste	Courriel
Organisation	Rôle dans le projet
Responsabilités dans le cadre du projet
Membre 6 de l’équipe
Nom complet	Téléphone
Titre/poste	Courriel
Organisation	Rôle dans le projet
Responsabilités dans le cadre du projet

SECTION 4 – CRITÈRES D’ÉVALUATION
La grille complète des critères d’évaluation est présentée à la section 5 de l’AOP. Les demandeurs doivent remplir les sections qui suivent en décrivant et en justifiant dans quelle mesure la proposition satisfait le critère. ** IMPORTANT : Ce formulaire sera la seule source d’information dont les évaluateurs tiendront compte pour évaluer la proposition de recherche concernant les critères d’évaluation définis à la section 5 (Critères d’admissibilité et de notation). Les demandes qui ne respectent pas l’un ou l’autre des critères seront jugées non-conformes et ne seront donc pas évaluées par la suite.
Critères d’admissibilité
Bénéficiaire admissible (section 3.1 de l’AOP) – maximum de 300 mots
Projet admissible (section 3.2 de l’AOP) – maximum de 300 mots
Liens avec les priorités de l’ASC (section 3.3 de l’AOP) –maximum de 500 mots
Liens avec les objectifs du Programme de S et C (section 3.4 de l’AOP) – maximum de 300 mots
Respecte les dispositions du programme relatives au financement (section 6.1 de l’AOP) – maximum de 300 mots
Critères utilisés pour l’évaluation cotée (voir la section 5.2 de l’AOP)
1. Avantages pour le Canada
Harmonisation avec les priorités du Programme des sciences de la santé et de la vie dans l’espace de l’ASC. Démontrer que les objectifs de recherche proposés sont alignés sur les priorités de l’ASC et de son programme Sciences de la santé et de la vie (section 3.3). – maximum de 300 mots
Liens avec de futures études spatiales : Démontrer que les objectifs de recherche proposés sont des précurseurs directs de futurs projets des recherches canadiennes sur la Station spatiale internationale (SSI) ou station spatiale lunaire Gateway, et qu’ils génèrent des stratégies pour de nouvelles contre-mesures permettant d’atténuer les risques des vols spatiaux habités. – maximum de 300 mots
Avantages sur Terre : décrire comment les connaissances acquises sur les risques des vols spatiaux pour la santé humaine peuvent contribuer à faire progresser la compréhension de problèmes de santé ou d'applications similaires sur Terre, ou pourraient contribuer à améliorer les soins de santé pour les Canadiens. – maximum de 500 mots
Équité, diversité et inclusion (EDI) : décrire les moyens spécifiques qui seront utilisés pour favoriser le recrutement et la mobilisation des membres de groupes sous-représentés au sein de l’équipe de recherche. – maximum de 300 mots
Faisabilité du projet, évaluation des ressources et des risques
Budget, répartition des ressources et calendrier d’exécution Veuillez joindre un échéancier détaillé de la mise en œuvre du projet. Le calendrier doit indiquer les diverses phases du projet, leur durée respective (y compris la date de début et la date de fin prévues), les exigences en matière de personnel et l’attribution des tâches, ainsi que l’ampleur des travaux associé à chacune des tâches (description et/ou pourcentage), ainsi que le nombre de publications attendues. Si un espace supplémentaire est nécessaire, veuillez joindre un document nommé: CALENDRIER (ne faites pas référence à la proposition). Veuillez indiquer le nombre de PHQ canadiens (employés ou étudiant détenant un BSc) et d'étudiants du premier cycle et employés sans BSc, impliqués dans le projet à chaque année, et le nombre total pour la durée du projet. Nombre de PHQ canadiens et d’étudiants Année 1 Année 2 Année 3 Nombre total pour la durée du projet (compter chaque personne seulement une fois) Étudiants au baccalauréat (BSc) Étudiants gradués (MSc) Étudiants gradués (PhD) Étudiants au post-doctorat (PDF) Personnel de recherche sans BSc Personnel de recherche avec BSc Total Veuillez présenter un budget détaillé ventilé, selon les postes budgétaires suivants admissibles de l’ASC. Dans la colonne « Description et détails », les demandeurs doivent expliquer ou justifier la nature des dépenses pour permettre à l’examinateur d’évaluer si l’affectation des ressources budgétaires est adéquate. Si le tableau qui suit ne suffit pas, les demandeurs peuvent joindre un autre document nommé : BUDGET (ne faites pas référence à la proposition). Les demandeurs sont encouragés à demander un cofinancement et doivent indiquer les autres sources de financement dans leur budget. Coût admissible signifie tout coût énuméré ci-dessous qui est essentiel à la réalisation du projet, raisonnable et directement relié au projet. Pour chaque catégorie de coût, fournir le montant total ainsi que la répartition par source de financement. Tous les montants en dollars Canadiens et NET de tout rabais, escompte et remboursements de taxes. Les coûts doivent être encourus directement par le demandeur. Coût encouru signifie toute dépense faite pour la réalisation du projet relié à un coût admissible qui est dû et payable. L’ASC ne contribuera pas à tout coût encouru avant l’entrée en vigueur d’une entente de financement et après la date d’achèvement du projet. REMARQUE IMPORTANTE : Pour les études sur les humains en conditions analogues, le financement se fait comme suit : Propositions de chercheur principal (CP) ou co-chercheur principal (co-CP), montant maximal de 300, 000$ pour une période maximale de trois (3) ans; Propositions de co-chercheur, montant maximal de 150,000$ pour une période maximale de trois (3) année : Le montant total maximal demandé doit inclure les frais généraux administratifs. Ventilation budgétaire (en $) Budget Catégorie Description et détails Financement demandé à l’ASC par année financière (1er avril au 31 mars) Financement par autres niveaux de gouverne-ment - Section 7 Autres Sources incluant financement par votre organisation –Section 7 Budget total: ASC + Autres AF 1 (2025-2026) AF 2 (2026-2027) AF 3 (2027-2028) Total ASC Indemnités d’hébergement et de repas Acquisition, élaboration et impression de matériel Acquisition ou location d’équipement Bourses d’études Services de consultation Obtention de cotes de sécurité Acquisition des données Gestion des données Services d’analyse en laboratoire Droits liés à l’obtention de licences et de permis Services de marketing et d’impression Matériel et fournitures Frais de participation à des conférences, à des réunions de comités et à des événements TVP, TVH et TPS, après déduction de toute réduction à laquelle le bénéficiaire a droit Services de publication et de communication (détailler le nombre de publication attendue) Frais d’inscription Salaires et avantages sociaux Formation Services de traduction Déplacements Autres dépenses (ne peuvent pas être financées par l’ASC) Total sans les frais généraux Frais généraux (administratifs) (universités: max 20% des coûts admissibles; autres bénéficiaires admissibles : 15 % des coûts admissibles) TOTAL Total demandé à l’ASC :
2.2 Gestion des risques et stratégies d'atténuation Énumérez et décrivez les risques potentiels pour le projet (financiers, techniques et de gestion) et présentez les stratégies de gestion et d’atténuation des risques dans le tableau ci-dessous ou dans un document joint à votre présentation. L’évaluation de la proposition évaluera si les obstacles susceptibles de survenir au cours de la réalisation du projet sont connus et si les mesures préventives et correctrices proposées sont appropriées. Des lignes supplémentaires dans le tableau peuvent être ajoutées pour répertorier les risques supplémentaires. Si certains des risques ne s'appliquent pas, indiquez N/A. # Risques Probabilité (rare, possible, élevée) Impact Mitigation /Actions préventives Gestion 1 Incapacité de recruter des étudiants qualifiés de premier cycle/diplôme 2 Indisponibilité/perte de membres clés de l'équipe/d'étudiants 3 (Autres risques managériaux) 4 Financier 5 La limite de budget est dépassée ou insuffisante 6 Incapacité des étudiants à obtenir une bourse 7 (Autres risques financiers) 8 Technique 9 Problèmes d'optimisation des protocoles expérimentaux et des paramètres 10 Bris d'équipement 11 Perte d'échantillon/sujet ; base de données corrompue 12 (Autres risques techniques spécifiques) 13 14

SECTION 5 – Description détaillée du projet
Veuillez joindre à votre demande une description détaillée du projet de recherche proposé en prenant soin de préciser les objectifs et la méthode et d’expliquer le rôle et les responsabilités de chaque personne qui participe au projet de recherche proposé. La description devrait contenir environ 2500 mots en format MS Word (.DOC, .DOCX), en caractère de 12 points, format papier lettre 8,5 po x 11 po et marges de 1 po. La page couverture de la pièce jointe doit contenir le titre de la proposition, le nom du chercheur et la dénomination sociale de l’organisme qui demande une subvention.
Exigences en matière d’éthique	Section réservée à l’usage exclusif de l’ASC.
Le demandeur doit s’assurer que les exigences en matière de certification éthique ont été satisfaites; une condition requise pour le financement. Une lettre signée par la personne assurant la présidence du Comité d’éthique à la recherche (CER) concernant l’approbation du protocole expérimental sur des sujets humains sera nécessaire.	Résultat de l’examen

SECTION 6 – PLAN DE GESTION DE DONNÉES
Inclure un plan de gestion de données qui inclus les éléments suivants : Les types de données produits; L’approche de conservation des données à court terme; L’approche de conservation / archivage des données à long terme; Les formats pour les données et les métadonnées; Le partage et la réutilisation des données, lorsqu’applicable Les rôles et responsabilités pour la gestion des données au sein de l'équipe.

SECTION 7 – AUTRES SOURCES DE FINANCEMENT POUR CE PROJET
Veuillez indiquer toutes les sources de financement pour votre projet, incluant l’ASC, l’aide gouvernementale*, les autres sources et par votre organisation. *Aide gouvernementale signifie toute aide financière et non-financière des autres ordres de gouvernement fédéral, provincial, territorial et municipal allouée au projet incluant mais non limitée aux subventions, contributions, prêts à taux réduits ou prêt-subvention, dons, commandites, et toute aide financière pour un projet similaire par une entité avec laquelle il y a une relation avec lien de dépendance. Les contributions en nature ne sont pas considérées comme des sources de financement admissibles. Le montant du financement devrait être prévu à recevoir directement par le(s) demandeur(s). Veuillez compléter le tableau ci-dessous. Année financière 1er avril au 31 mars Sources de financement (en dollars canadien) Montant du finance-ment demandé à l’ASC Autres ordres de gouvernement (fédéral, provincial, territorial et municipal) Autres sources incluant financement par votre organisation Budget total (ASC + autres) Nom de l’organisa-tion et du programme de financement Personne-ressource (nom complet, titre, no de téléphone et courriel) Type de financement (subvention, contribution, prêt, crédit d’impôt à l’investissement pour la recherche scientifique et le développement expérimental (RS&DE), etc. ) État de la demande (confirmée/ en attente) Montant du finance-ment ($) 202x-202x 202x-202x 202x-202x Total 100%

SECTION 8 – AUTRE
Veuillez fournir tout autre document permettant d’appuyer votre proposition (p. ex. lettres d’appui de chaque cochercheur et lettres d’intention d’organismes fournissant d’autres sources de financement ou de contributions non financières).

SECTION 9 – DOCUMENTS REQUIS ET LISTE DE VÉRIFICATION
La liste de vérification qui suit permet de vérifier si tous les documents et renseignements nécessaires ont été fournis pour une demande complète. Les demandeurs doivent remplir à la main la liste qui suit, cocher chaque élément inclus dans la demande et apposer ses initiales à côté pour confirmer que le document ou les renseignements sont inclus dans la demande. Veuillez noter que les demandes incomplètes ou reçues en retard ne seront pas traitées à des fins de financement. Veuillez noter que des documents additionnels peuvent être demandés à une étape subséquente du processus d’évaluation.
Numéro	Initiales	Éléments
Un formulaire de demande original dûment rempli et signé par le représentant autorisé (la signature numérique est requise);
Une copie du ou des documents confirmant le nom légal du demandeur (preuve de constitution en personne morale ou d’enregistrement);
Pour les organismes sans but lucratif, l’original ou une copie certifiée conforme du certificat de constitution, lettres patentes ou autres documents constitutifs. Les documents non-originaux ou les copies non certifiées sont acceptés lors de la demande, mais les documents originaux ou certifiés seront exigés au moment de la signature de l'entente ;
Lettres des autres bailleurs de fonds confirmant leurs contributions, le cas échéant;
Pour les projets canadiens associés à une étude internationale, une lettre du CP international est requise, confirmant que la recherche proposée enrichira l’étude;
Lettre d’appui des cochercheurs confirmant leur intention de participer à l’étude, y compris des renseignements sur la source potentielle de financement, le cas échéant;
Une lettre de la part de l’agence spatiale partenaire indiquant que le projet a été sélectionné à l'un des concours d’une agence partenaire. Les candidats sont également tenus de fournir à l'ASC les résultats de l'examen du mérite scientifique lorsque ceux-ci leur sont communiqués. L’ASC utilisera ce résultat comme note de mérite scientifique. Les candidats doivent obtenir la note de passage au concours du partenaire international afin d’être considérés;
Le demandeur doit s’assurer que les exigences en matière de certification éthique ont été satisfaites. Une lettre signée par la personne assurant la présidence du Comité d’éthique à la recherche (CER) concernant l’approbation du protocole expérimental sur des sujets humains sera nécessaire;
Un plan de gestion de données doit être indiqué avec la proposition et doit inclure les éléments suivants : types de données produits; approche de conservation des données à court terme; approche de conservation / archivage des données à long terme; formats pour les données et les métadonnées; rôles et responsabilités pour la gestion des données au sein de l'équipe;
La déclaration sur la confidentialité, le formulaire de la Loi sur l’accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels signés par le signataire dûment autorisé;
Pour les organisations établies au Québec, le document complémentaire M-30 dûment rempli et signé par le représentant dûment autorisé.

SECTION 10 – Loi sur le lobbying (L.R.C. (1985)) du Canada
Les lobbyistes et leurs clients sont assujettis à la Loi sur le lobbying (L.R.C. (1985), ch. 44 (4e suppl.)). ☐ Je déclare que je n’ai pas demandé les services d’un lobbyiste au sens de la Loi sur le lobbying dans le cadre de ma demande. ☐ Je déclare que j’ai demandé les services d’un lobbyiste au sens de la Loi sur le lobbying dans le cadre de ma demande, et que toute personne se livrant à un lobbying en mon nom se conforme aux dispositions de la Loi sur le lobbying. Nom du lobbyiste : _________________________________________________ ☐ Je déclare que le lobbyiste ne reçoit aucun paiement qui dépend, en tout ou en partie, du résultat obtenu relativement à la présente demande.

SECTION 11-A – APPLICABLE UNIQUEMENT AUX ORGANISATIONS VISÉES PAR LA Loi sur le ministère du Conseil exécutif, RLRQ c M-30, CHAPITRE M-30, LOIS DU QUÉBEC
Les organisations mentionnées à l’article 3.6.2 (SECTION 11-B) doivent obtenir une autorisation avant de conclure une entente de financement avec le gouvernement fédéral ou un organisme public fédéral tel que l’Agence spatiale canadienne (ASC).
Veuillez lire les dispositions pertinentes de la Loi et répondre aux trois questions qui suivent. En cas d’écart entre la Loi et la reproduction des dispositions ci-dessous, le libellé de la Loi prévaut.	OUI	NON
1) Pour les fins de l’article 3.11, le demandeur est-il un organisme municipal ou un organisme scolaire au sens de l’article 3.6.2 de la Loi?
2) Pour les fins de l’article 3.12, le demandeur est-il un organisme public au sens de l’article 3.6.2 de la Loi?
3) Pour les fins de l’article 3.12.1, si une entente de financement était conclue entre le demandeur et l’ASC, cette entente affecterait-elle un organisme gouvernemental, un organisme municipal, un organisme scolaire ou un organisme public du Québec, au sens de l’article 3.6.2 de la Loi?
Si vous avez répondu « OUI » à une (1) des questions ci-dessus : Avez-vous une autorisation préalable (ex : décret d’exclusion) du gouvernement du Québec permettant de conclure une entente de financement avec l’Agence spatiale canadienne ? Si « oui », veuillez préciser : ______________________________________________________ Si « non », veuillez référer au site du Secrétariat du Québec aux relations canadiennes pour vous informer quant aux démarches à effectuer afin d’obtenir l’autorisation écrite et obligatoire pour pouvoir conclure une entente de financement avec l’Agence spatiale canadienne.
Si vous avez répondu « NON » aux questions, l’ASC pourrait demander des documents ou des renseignements supplémentaires.

SECTION 11-B – DÉFINITIONS (article 3.6.2 – extraits)
« organisme municipal » :
1° une municipalité; 2° une communauté métropolitaine; 3° une personne morale ou un organisme qui possède l’une des caractéristiques suivantes : a) il comprend une majorité de membres nommés par un ou plusieurs organismes municipaux; b) son financement provient, pour plus de la moitié, d’un ou de plusieurs organismes municipaux; 4° un regroupement d’organismes municipaux.
« organisme scolaire » :
0.1° un centre de services scolaire; 1° une commission scolaire; 2° le Comité de gestion de la taxe scolaire de l’île de Montréal; 3° une personne morale ou un organisme qui possède l’une des caractéristiques suivantes : a) il comprend une majorité de membres nommés par un ou plusieurs organismes scolaires; b) son financement provient, pour plus de la moitié, d’un ou de plusieurs organismes scolaires; 4° un regroupement d’organismes scolaires.
« organisme public » :
1° une personne morale ou un organisme qui, sans être un organisme gouvernemental, un organisme municipal ou un organisme scolaire, possède l’une des caractéristiques suivantes : a) il comprend une majorité de membres provenant du secteur public québécois, c’est-à-dire nommés par le gouvernement, un ministre, un organisme gouvernemental, un organisme municipal, un organisme scolaire ou un autre organisme public; b) son personnel est nommé suivant la Loi sur la fonction publique (chapitre F­3.1.1); c) son financement provient, pour plus de la moitié, de fonds publics québécois, c’est-à-dire du fonds consolidé du revenu, d’un organisme gouvernemental, d’un organisme municipal, d’un organisme scolaire ou d’un autre organisme public; 2° un regroupement d’organismes publics.
« organisme gouvernemental » :
une personne morale ou un organisme qui, aux termes de sa loi constitutive, a le pouvoir de faire des enquêtes, d’octroyer des permis ou des licences ou d’édicter des règlements à d’autres fins que sa régie interne et, s’il s’agit d’une personne morale, possède l’une des caractéristiques suivantes : 1° il a la qualité de mandataire ou d’agent de l’État ou d’un autre gouvernement au Canada; 2° il jouit des droits et privilèges d’un mandataire ou agent visé au paragraphe 1°.

SECTION 12 – CONSIDÉRATIONS JURIDIQUES Veuillez répondre aux cinq questions ci-dessous.
Le demandeur a-t-il une dette envers le gouvernement fédéral ou un gouvernement provincial ou territorial ou une administration municipale, ou a-t-il reçu d’une telle organisation une demande de remboursement encore en souffrance? ☐ NON ☐ OUI. Veuillez remplir le tableau suivant : Gouvernement (préciser) Montant Date limite (aaaa-mm-jj) L’Agence peut, à sa seule discrétion, demander des documents et des renseignements supplémentaires. À la date du dépôt de cette demande ou dans les deux années précédentes, le demandeur avait-il fait une cession de ses biens ou avait-il été mis sous séquestre en vertu de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité ou de toute autre loi de semblable nature? ☐ NON ☐ OUI L’Agence peut, à sa seule discrétion, demander des documents et des renseignements supplémentaires. À la date du dépôt de cette demande ou dans les deux années précédentes, le demandeur avait-il commis un acte de faillite, déposé un avis d’intention ou une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité, ou fait l’objet de procédures conformément à Loi sur les arrangements avec les créanciers des compagnies ou à toute autre loi de semblable nature? ☐ NON ☐ OUI L’Agence peut, à sa seule discrétion, demander des documents et des renseignements supplémentaires. À la date du dépôt de cette demande, le demandeur avait-il reçu un avis officiel ou non officiel indiquant qu’il avait enfreint ou pourrait avoir enfreint une loi ou un règlement relatif à l’environnement? ☐ NON ☐ OUI. Veuillez remettre à l’Agence une copie de l’avis reçu. L’Agence peut, à sa seule discrétion, demander des documents et des renseignements supplémentaires. Le demandeur a-t-il des procédures judiciaires pendantes devant les tribunaux? ☐ NON ☐ OUI L’Agence peut, à sa seule discrétion, demander des documents et des renseignements supplémentaires.

Déclaration du demandeur sur la confidentialité, la Loi sur l’accès à l’information et la Loi sur la protection des renseignements personnels

Le demandeur, par l’entremise de son représentant dûment autorisé dont la signature apparaît ci-dessous, certifie ce qui suit :

L’ASC assure la gestion et la protection des renseignements fournis par le demandeur en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et Loi sur l’accès à l’information. Plus de détails sur le traitement de vos renseignements personnels sont décrits dans le document de renseignements personnels relatif au Programme de subventions et de contributions l'appui de la sensibilisation Programme global de subventions et contributions de l’ASC à l’appui de la sensibilisation, de la recherche et de la formation – volet Recherche (ASC PPU 045) et volet sensibilisation et formation (ASC PPU 040 ). Ces renseignements seront utilisés à des fins d’administration et d’évaluation des demandes. Les renseignements personnels (tels que nom, coordonnées et renseignements biographiques) seront conservés pendant 6 ans, puis détruits. Selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, tout individu peut, sur demande, (1) avoir accès à ses données et (2) demander correction des informations incorrectes.

Les demandeurs doivent s'assurer que toute collecte de renseignements personnels est conforme aux lois fédérales, provinciales/territoriales et aux règlements municipaux.

Pour obtenir des renseignements supplémentaires concernant le présent énoncé, veuillez communiquer avec :

Bureau de l’accès à l’information et protection des renseignements personnels

Agence spatiale canadienne

Courriel : aiprp-atip@asc-csa.gc.ca

Je certifie que j’ai lu et bien compris l’information ci-dessus et que la déclaration faite ici est vraie et exacte.

Signature :	Date :
Représentant dûment autorisé (nom et titre en caractères d'imprimerie) :

ATTESTATION DU DEMANDEUR

En soumettant la présente proposition, le demandeur par l’entremise de son représentant dûment autorisé dont la signature apparaît ci-dessous:

1. Accepte les modalités contenues aux présentes et dans l’AOP et certifie qu’il dispose de toutes les ressources et capacités nécessaires pour réaliser le projet.

2. Comprend que l’information fournie dans le contexte de la présente demande sera traitée conformément à la Loi sur l’accès à l’information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

3. Comprend et accepte que l’ASC n’a aucune obligation de lui fournir un financement. L’ASC n’est pas responsable des coûts et des dépenses engagés ou payés par le demandeur avant la conclusion d’une entente de financement avec ce dernier.

4. Comprend et accepte que la conclusion d’une entente de financement avec l’ASC dépend, entre autres, de l’acceptation de sa proposition par l’ASC et de la confirmation, à la satisfaction de l’ASC, des sources de financement se rapportant à la proposition.

5. Comprend et accepte que l’ASC se réserve le droit, à sa seule discrétion, de modifier ou d’annuler le processus d’avis d’offre de participation (AOP)

6. Certifie et confirme qu’aucun membre de la Chambre des communes ou du Sénat ne serait partie à l’entente de financement qui pourrait découler de cette proposition, n’en tirerait parti et n’en retirerait aucun avantage auquel le grand public n’aurait pas droit.

7. Certifie qu’il a déclaré, et déclarera, le cas échéant, toutes les sources de financement du projet, y compris toute aide gouvernementale et aide financière demandée ou reçue pour le projet ainsi que toute autre aide gouvernementale ou aide financière demandée ou reçue pour un projet similaire par une organisation ou entité avec laquelle il a un lien de dépendance au sens de l’article 251 de la Loi de l’impôt sur le revenu (L.R.C. (1985), ch. 1 (5e suppl.)).

8. Certifie qu’aucun ancien titulaire d’une charge publique au gouvernement du Canada ou fonctionnaire auquel s’applique la Loi sur les conflits d’intérêts, le Code de valeurs et d’éthique du secteur public ou toute autre loi, politique, procédure ou directive, ou tout autre règlement ou code de nature équivalente, ne tire ou ne tirera directement ou indirectement avantage d’une éventuelle entente de financement avec l’ASC, ou que si une telle personne en tire ou en tirera avantage, elle le fait et le fera conformément aux lois et aux codes mentionnés ci-dessus.

9. S’engage à fournir à l’ASC, sans coûts, sans délai et dans le format demandé, toute l’information nécessaire pour effectuer l’évaluation de la demande de financement et, le cas échéant, pour conclure et mettre en œuvre une éventuelle entente de financement.

10. Comprend et certifie que toute l’information se rapportant à la présente demande d’aide financière et à l’entente de financement pouvant en découler pourrait être rendue publique en vertu des lois, politiques et directives du gouvernement du Canada.

11. Certifie que l’information fournie dans le contexte du présent formulaire ainsi que tous les documents soumis sont complets, véridiques et exacts.

La personne soussignée atteste qu’elle est autorisée à soumettre cette demande au nom du demandeur:

Je suis le représentant dûment autorisé du demandeur et à ce titre, je confirme détenir le pouvoir de soumettre la présente demande au nom du demandeur et qu’en soumettant le présent formulaire, j’engage le demandeur comme si ma signature originale y était apposée.

Signature :	Date (aaaa-mm-jj) :
Représentant dûment autorisé (nom et titre en caractères d’imprimerie)